Inschrijven – Huisartsenpraktijk Het Anker – MAASSLUIS

Welkom bij Huisartsenpraktijk Het Anker

Op werkdagen is de praktijk voor levensbedreigende situaties bereikbaar op 010 - 59 121 09 optie 1.

Algemeen

Op deze site vindt u informatie over huisartsenpraktijk ‘Het Anker’ in Maassluis. Wij werken samen met huisartsenpraktijk ‘De Kade’ in HCM, ‘Huisartsen Centrum Maassluis’. Beide praktijken zijn zelfstandig en voor eigen rekening werkzaam. Wij hopen dat we u met deze website nog beter kunnen informeren over de praktijk.

Zie hier onze Informatiefolder van de praktijk 

Wij hebben ook een Facebook site!
 
Wij kunnen, als uw behandelend arts, geen ‘geneeskundige verklaring’ afgeven. Leest u hier waarom niet.

Inschrijven

Inschrijfformulier

Komt u in Maassluis wonen en wilt u zich in laten inschrijven in onze praktijk dan is dit mogelijk.

Heeft u al een huisarts in Maassluis, maar wilt u overstappen naar ons, vragen wij u vriendelijk om eerst telefonisch contact met ons op te nemen.

Wanneer u zich bij ons wilt inschrijven vragen wij u het volgende:

  • dit inschrijfformulier invullen
  • naar de praktijk komen met dit ingevulde formulier
  • uw identiteitsbewijs en verzekeringspasje meenemen (geen kopie)
  • Iedere volwassene moet zich persoonlijk komen identificeren aan de balie.

Laat uw vorige huisarts weten dat u zich laat inschrijven bij een andere praktijk i.v.m. de digitale overdracht van uw medisch dossier.
Wanneer uw inschrijving en overdracht voltooid zijn, kunt u terecht voor behandeling.

Onderstaand invulscherm kunt u eventueel alvast invullen en sturen als een vooraankondiging.

Privacyverklaring

Door u in te schrijven bij huisartsenpraktijk Het Anker, gaat u akkoord met de manier waarop de praktijk uw gegevens verwerkt zoals is beschreven in dit document. Ook verklaart u de privacy van andere betrokkenen d.w.z. patiënten en zorgverleners te respecteren.
U kunt uw toestemming voor de gegevensverwerking op elk moment intrekken.
In dit document kunt u lezen wat deze privacyverklaring precies inhoudt.

LET OP

U kunt onderstaande persoonsgegevens invullen, maar de assistente zal alsnog u vragen naar de praktijk te komen met aanvullende informatie! Voor ons en u, is het handiger om dit inschrijfformulier te printen en dat in te vullen, voor alle gezinsleden apart.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: 0612345678.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord