Inschrijfformulier

Komt u in Maassluis wonen en wilt u zich in laten inschrijven in onze praktijk, dan is dit mogelijk.

Heeft u al een huisarts in Maassluis, maar wilt u overstappen naar ons, dan vragen wij u vriendelijk om eerst telefonisch contact met ons op te nemen.

Wanneer u zich bij ons wilt inschrijven vragen wij u het volgende:

• dit inschrijfformulier invullen
• naar de praktijk komen met dit ingevulde formulier
• uw identiteitsbewijs en verzekeringspasje meenemen (geen kopie)
• Iedere volwassene moet zich persoonlijk komen identificeren aan de balie.

Laat uw vorige huisarts weten dat u zich laat inschrijven bij een andere praktijk i.v.m. de digitale overdracht van uw medisch dossier.
Wanneer uw inschrijving en overdracht voltooid zijn, kunt u terecht voor behandeling.

Onderstaand invulscherm kunt u eventueel alvast invullen en sturen als een vooraankondiging.

Privacyverklaring

Door u in te schrijven bij huisartsenpraktijk Het Anker, gaat u akkoord met de manier waarop de praktijk uw gegevens verwerkt zoals is beschreven in dit document. Ook verklaart u de privacy van andere betrokkenen d.w.z. patiënten en zorgverleners te respecteren.
U kunt uw toestemming voor de gegevensverwerking op elk moment intrekken.
In dit document kunt u lezen wat deze privacyverklaring precies inhoudt.

LET OP

U kunt onderstaande persoonsgegevens invullen, maar de assistente zal alsnog u vragen naar de praktijk te komen met aanvullende informatie! Voor ons en u, is het handiger om dit inschrijfformulier te printen en dat in te vullen, voor alle gezinsleden apart.